Subrogation et Conditions de Garantie : Les Enjeux de l’Indemnisation en Assurance

Contexte de l’Affaire

Monsieur [C] [X] a souscrit un contrat d’assurance auprès de la MAIF, référencé 0373959N, dans le cadre du contrat PRAXIS SOLUTIONS. Le 1er décembre 2016, son épouse, Madame [H] [X], a été victime d’un accident de la circulation, renversée par un véhicule assuré par la compagnie PACIFICA, alors qu’elle marchait à proximité de son domicile.

Expertise Médicale et Indemnisation

Suite à l’accident, plusieurs expertises médicales ont été réalisées, aboutissant à un rapport le 11 juillet 2020. Ce rapport a établi divers préjudices, incluant des périodes de gêne temporaire totale et partielle, un déficit fonctionnel permanent de 45%, ainsi que des souffrances évaluées à 5,5 sur 7. La MAIF a versé plusieurs provisions à Madame [X] en application de son contrat.

Transaction et Recours Subrogatoire

Un procès-verbal de transaction a été signé entre PACIFICA et Madame [X] en février 2022, fixant l’indemnisation à 195.644,40 €, à l’exception des frais d’assistance à tierce personne. La MAIF a ensuite cherché à récupérer les sommes versées en exerçant un recours subrogatoire contre PACIFICA.

Réponse de PACIFICA

PACIFICA a accepté de rembourser une partie des sommes, mais a refusé de prendre en charge les frais d’aide-ménagère, arguant que la subrogation n’était pas applicable. Elle a contesté la qualité de la MAIF à agir, affirmant que les factures d’aide à domicile étaient au nom d’Inter Mutuelles Assistance (IMA) et que les prestations ne faisaient pas partie des garanties du contrat PRAXIS SOLUTIONS.

Procédure Judiciaire

Face à l’absence d’accord, la MAIF a saisi le tribunal judiciaire de Paris en avril 2023. PACIFICA a soulevé des incidents de procédure, contestant la recevabilité des demandes de la MAIF, en raison de l’absence de preuve de la subrogation.

Arguments de la MAIF et de Madame [X]

La MAIF et Madame [X] ont soutenu que la MAIF avait bien un contrat d’assurance et que les conditions générales justifiaient la subrogation. Elles ont également affirmé que les prestations d’assistance étaient conformes aux termes du contrat.

Décision du Tribunal

Le tribunal a jugé que la MAIF n’avait pas prouvé qu’elle avait payé l’indemnité d’assurance dans le cadre des garanties souscrites. En conséquence, les demandes de la MAIF ont été déclarées irrecevables, et elle a été condamnée à verser des frais à PACIFICA. Les demandes des parties ont été rejetées, mettant fin à l’instance.