1. Il est important de vérifier si votre maladie est inscrite sur la liste des affections longue durée établie par décret, car cela conditionne le droit à une exonération du ticket modérateur.
2. Assurez-vous que les conditions prévues par la loi pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur sont remplies, notamment en ce qui concerne la durée prévisible du traitement et le coût des médicaments.
3. En cas de refus de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur, il est possible de demander une expertise médicale pour étayer votre demande. Toutefois, il est important de noter que cette démarche n’est pas toujours nécessaire et que le tribunal peut être suffisamment éclairé pour rendre sa décision.
Mme [F] [D] a contesté la décision de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis de ne pas renouveler l’exonération du ticket modérateur pour son hypertension artérielle (HTA). Après avoir saisi la commission de recours amiable qui a rejeté son recours, elle a porté l’affaire devant le tribunal judiciaire de Bobigny. Lors de l’audience, elle a demandé le renouvellement de son ALD pour l’HTA et une expertise, ainsi que des dommages et intérêts. La CPAM a demandé le rejet de ses demandes, arguant que l’affection ne remplissait pas les conditions pour une prise en charge à 100 %. Le tribunal a demandé des informations supplémentaires sur le coût du traitement de Mme [D] et a mis l’affaire en délibéré au 27 février 2024.
Sur la demande de renouvellement de l’affection longue durée
Dans cette affaire, Mme [D] sollicite le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’hypertension artérielle dont elle souffre. Cependant, le tribunal a jugé que les conditions pour bénéficier de cette exonération n’étaient pas remplies, notamment en ce qui concerne le caractère particulièrement coûteux du traitement. Par conséquent, la demande de Mme [D] a été rejetée.
Sur les mesures accessoires
Mme [D] ayant été déboutée de sa demande, elle devra supporter les dépens de la procédure. Sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile a également été rejetée. L’exécution provisoire de la décision a été ordonnée conformément à la loi.
– Demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur par Mme [F] [D] : Rejetée
– Dépens : À la charge de Mme [F] [D]
– Demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile : Rejetée
– Exécution provisoire : Ordonnée
Réglementation applicable
– Articles du Code monétaire et financier:
– L133-6
– L133-7
– L133-16
– L133-18
– L133-23
– L561-6
– Articles du Code civil:
– 1231
– 1231-1
– 1103
– Article du Code de procédure civile:
– 700
– 455
Avocats
Bravo aux Avocats ayant plaidé ce dossier :
– Maître Marianne DEWINNE de la SCP BOSQUE ET ASSOCIES
– Me Mylène BARRERE
Mots clefs associés
– Affection longue durée
– Article L. 160-14 du code de la sécurité sociale
– Liste des affections nécessitant un traitement prolongé et coûteux
– Conditions pour la suppression de la participation de l’assuré
– Article R. 160-12 du code de la sécurité sociale
– Maladie hors liste
– Traitement de l’hypertension artérielle
– Médicaments prescrits (Loxen LP 50 mg, Physiotens 0,4 mg, Ramipril Almus 10 mg)
– Remboursement à 65%
– Suivi par un cardiologue
– Consultations régulières
– Condition de thérapeutique particulièrement coûteuse
– Rejet de la demande de prise en charge à 100%
– Dépens à la charge de Mme [D]
– Rejet de la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile
– Exécution provisoire ordonnée
– Affection longue durée (ALD) : Maladies graves et/ou chroniques qui nécessitent un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux, reconnues par la Sécurité sociale pour une prise en charge à 100% des soins liés à cette maladie.
– Article L. 160-14 du code de la sécurité sociale : Cet article définit les conditions de prise en charge des dépenses de santé par l’assurance maladie, notamment en ce qui concerne les affections de longue durée.
– Liste des affections nécessitant un traitement prolongé et coûteux : Liste établie par les autorités de santé qui recense les maladies reconnues comme ALD, pour lesquelles les patients bénéficient d’une exonération du ticket modérateur.
– Conditions pour la suppression de la participation de l’assuré : Conditions sous lesquelles un patient peut être exempté de payer la part habituellement à sa charge (ticket modérateur), notamment en cas de maladies classées en ALD.
– Article R. 160-12 du code de la sécurité sociale : Article réglementant les modalités de prise en charge des soins par l’assurance maladie, y compris les critères spécifiques pour les ALD.
– Maladie hors liste : Affections qui ne figurent pas sur la liste officielle des ALD mais qui peuvent parfois justifier une prise en charge partielle ou totale selon des critères spécifiques évalués au cas par cas.
– Traitement de l’hypertension artérielle : Ensemble des soins médicaux et médicaments prescrits pour gérer et contrôler l’hypertension artérielle.
– Médicaments prescrits (Loxen LP 50 mg, Physiotens 0,4 mg, Ramipril Almus 10 mg) : Exemples de médicaments utilisés pour traiter des conditions telles que l’hypertension, faisant partie du traitement prescrit par un médecin.
– Remboursement à 65% : Taux de remboursement standard par la Sécurité sociale pour de nombreux médicaments et traitements, hors conditions particulières comme les ALD.
– Suivi par un cardiologue : Consultations régulières avec un spécialiste en cardiologie pour le suivi de maladies cardiaques, y compris l’hypertension.
– Consultations régulières : Visites périodiques chez un médecin ou spécialiste pour surveiller l’évolution d’une maladie et ajuster le traitement si nécessaire.
– Condition de thérapeutique particulièrement coûteuse : Critère utilisé pour déterminer si une maladie peut être classée en ALD, basé sur le coût élevé des traitements nécessaires.
– Rejet de la demande de prise en charge à 100% : Décision par laquelle une demande de prise en charge intégrale des frais médicaux au titre d’une ALD est refusée.
– Dépens à la charge de Mme [D] : Frais de justice que Mme [D] doit payer suite à une décision judiciaire.
– Rejet de la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile : Refus de la demande de remboursement des frais de justice avancés dans le cadre d’une procédure.
– Exécution provisoire ordonnée : Décision judiciaire qui ordonne l’application immédiate d’une sentence, même si celle-ci fait l’objet d’un appel.
* * *
REPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00960 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XYYW
Jugement du 27 FEVRIER 2024
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY
JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 FEVRIER 2024
Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00960 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XYYW
N° de MINUTE : 24/00453
DEMANDEUR
Madame [F] [D]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Maître Marianne DEWINNE de la SCP BOSQUE ET ASSOCIES, avocats au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 173
DEFENDEUR
CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104
COMPOSITION DU TRIBUNAL
DÉBATS
Audience publique du 15 Janvier 2024.
Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Diofing SISSOKO et Madame Lise LE THAI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Lors du délibéré :
Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Diofing SISSOKO, Assesseur salarié
Assesseur : Lise LE THAI, Assesseur non salarié
JUGEMENT
Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Maître Marianne DEWINNE de la SCP BOSQUE ET ASSOCIES
FAITS ET PROCEDURE
Par lettre du 21 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [F] [D] le renouvellement du ticket modérateur pour certaines des affections de longue durée à partir du 8 décembre 2022. “Pour les autres affections, l’exonération du ticket modérateur n’est pas accordée car une des affections n’est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés du ticket modérateur.
Contestant cette décision, par lettre du 20 janvier 2023, Mme [D] a saisi la commission de recours amiable de la caisse concernant le refus d’exonération du ticket modérateur pour son hypertension artérielle (HTA), affection hors liste.
Par décision du 15 mars 2023, la commission de recours amiable a rejeté son recours.
Par requête reçue au greffe le 20 avril 2023, Mme [F] [D] a saisi le tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis du 21 décembre 2022 lui refusant le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour son HTA dont elle bénéficiait depuis 2020.
A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 6 novembre 2023, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi à la demande du conseil de Mme [D]. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 15 janvier 2024, date à laquelle, les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.
Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, Mme [F] [D], présente et assistée par son conseil, demande au tribunal de lui accorder le renouvellement de son ALD au titre de l’hypertension et à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise. Elle sollicite la condamnation de la CPAM à lui verser 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Elle expose qu’elle suit un traitement pour une hypertension artérielle depuis 2010 consistant en la prise de deux médicaments, Loxen et Physiotens. En 2019, son cardiologue a ajouté un troisième médicament, le Ramipril. Une demande d’exonération du ticket modérateur a alors été transmise à la CPAM compte tenu d’un traitement comportant trois médicaments. La prise en charge à 100 % a été accordée à compter de 2020. Elle soutient qu’il convient de renouveler l’accord.
Par observations soutenues oralement à l’audience, la CPAM de la Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande la confirmation de la décision et le débouté de Mme [D] de l’ensemble de ses demandes.
Elle fait valoir que l’affection ne remplit pas les conditions pour une prise en charge à 100 %.
Le tribunal a interrogé la demanderesse sur le coût de son traitement et l’a invitée à transmettre ses relevés de prestations en cours de délibéré.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.
L’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2024.
Par courriel du 26 février 2024, le conseil de Mme [D] a transmis les relevés de prestations pour les mois d’août 2023 à janvier 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la demande de renouvellement de l’affection longue durée
Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
[…]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […].”
Aux termes de l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, “l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.”
En l’espèce, Mme [D] sollicite le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’hypertension artérielle dont elle souffre depuis plusieurs années. Elle soutient que l’exonération a été accordée à compter de 2020 dès lors que le cardiologue avait prescrit un troisième médicament pour son traitement.
La maladie dont souffre Mme [D] est une maladie hors liste.
Le traitement consiste selon la prescription du médecin traitant du 6 mars 2023 en Loxen 50 mg à raison de deux par jours, Physiotens, 0,4 à raison d’un comprimé par jour et Ramipril à raison de un comprimé par jour.
Selon les informations du Vidal, disponibles en ligne, les parties ne les ayant pas fournies,
LOXEN LP 50 mg : gélule à libération prolongée (rose et vert) ; boîte de 60
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 11,35 €.
PHYSIOTENS 0,4 mg : comprimé (rouge) ; boîte de 30
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 6,05 €.
RAMIPRIL ALMUS 10 mg : comprimé sécable ; boîte de 30 – 1 par jour
Sur ordonnance (Liste I) – Remboursable à 65 % – Prix : 3,75 €.
Ces sommes correspondent aux prestations remboursées à Mme [D] sur le relevé de septembre 2023 produit en cours de délibéré.
Il suit de là que le traitement suivi par Mme [D] implique l’achat d’une boite de chacun de ces médicaments par mois, soit une somme totale de 21,15 euros, médicaments qui sont remboursés à 65 %.
Le suivi de sa pathologie implique également un suivi par un médecin spécialiste cardiologue. Mme [D] produit un compte rendu de consultation tous les deux ans en 2019, 2021 et 2023. Selon le dernier compte rendu, l’automesure tensionnelle montre un très bon équilibre de la tension et à l’examen clinique, la patiente est en très bon état général.
Le conseil de Mme [D] a fait valoir que l’appréciation du coût est relative en fonction de la situation financière de chacun. Toutefois, le b) du 3° de l’article L. 161-14 précité pose comme condition une thérapeutique particulièrement coûteuse. En l’espèce, au regard du traitement et des consultations imposés pour la prise en charge de l’hypertension, la condition n’est pas remplie.
La demande de renouvellement de la prise en charge à 100 % pour l’hypertension artérielle présentée par Mme [D] doit être rejetée.
La demande d’expertise formulée à titre subsidiaire n’est pas nécessaire, le tribunal étant suffisamment éclairé.
Sur les mesures accessoires
Mme [D], qui succombe en ses prétentions, supportera les dépens par application de l’article 696 du code de procédure civile.
Sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ne peut en conséquence qu’être rejetée.
L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
Rejette la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur présentée par Mme [F] [D] pour la prise en charge de son hypertension artérielle ;
Met les dépens à la charge de Mme [F] [D] ;
Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Ordonne l’exécution provisoire ;
Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.
Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :
LE GREFFIERLA PRÉSIDENTE
Denis TCHISSAMBOUPauline JOLIVET