Redressement social des professionnels de santé : le fichier SIAM

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel. Ce système dénommé  » SIAM « , système informationnel de l’assurance maladie, a fait l’objet d’un avis favorable émis par la Commission nationale de l’information et des libertés (délibération N° 88-31 du 22 mars 1988).

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Cour d’appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 15 mars 2023, 18/06521 Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 15 Mars 2023

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 18/06521 – N° Portalis DBVK-V-B7C-N6MJ

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 03 DECEMBRE 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21602679

APPELANT :

Monsieur [F] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : Me Simon RENAULT substituant Me Jérémy BALZARINI de la SCP LEVY, BALZARINI, SAGNES, SERRE, LEFEBVRE, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Mme [U] [S] (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 13/12/22

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 05 JANVIER 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

– Contradictoire;

– prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

– signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

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FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

Le 21 juillet 2016, après que le service du contrôle médical ait procédé au contrôle de l’activité professionnelle de M. [F] [Z], masseur-kinésithérapeute (ci-après le professionnel de santé), pour la période du 1er août 2013 au 31 mai 2015, la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Hérault (ci-après la caisse) lui notifie un indu d’un montant de 29 925,05 € à raison des anomalies relevées, à savoir non-respect de la NGAP, non-respect de la prescription médicale et non-respect des référentiels de la haute autorité de santé.

Le 10 novembre 2016 la Commission de Recours Amiable de la caisse saisie par le professionnel de santé  » décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu’ « .

Le 7 décembre 2016 le professionnel de santé saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

Le 3 décembre 2018 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault  » reçoit le professionnel de santé en sa contestation mais la dit non fondée, rejette les exceptions de nullité de la procédure de contrôle et condamne le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 11 955,89 € « .

Le 21 décembre 2018 le professionnel de santé interjette appel et demande à la Cour de :

– réformer le jugement ;

– à titre principal déclarer prescrite l’action en recouvrement de l’indu ;

– à titre subsidiaire juger que la procédure de contrôle est irrégulière ;

– à titre très subsidiaire juger le recours en paiement de l’indu infondé ;

– en tout état de cause annuler la décision de la caisse du 21 juillet 2016 ;

– annuler la décision de la commission de recours amiable du 10 novembre 2016 ;

– condamner la caisse, outre aux dépens, à lui payer la somme 4 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse sollicite confirmation de la décision avec rejet des demandes du professionnel de santé.

Les débats se déroulent le 5 janvier 2023.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1) sur la prescription

L’action en recouvrement prévue par l’article L133-4 du code de la sécurité sociale  » se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue’ « .

Le professionnel de santé excipe de la prescription de l’action car la caisse  » n’a jamais interrompu la prescription avant le 29 octobre 2018, date de l’audience devant le Tass à laquelle la Cpam a soutenu ses conclusions aux fins de condamnation’ « .

L’article R133-9-2 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige (version en vigueur du 10 septembre 2012 au 25 mars 2021) précise que l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, lettre qui précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition.

En l’espèce la notification de payer intervient le 21 juillet 2016, suivie le 10 novembre 2016 par la décision de la Commission de Recours Amiable de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu.

Ainsi l’action en recouvrement ne peut être prescrite au 29 octobre 2018.

2) sur la demande de nullité de la procédure à raison du non-respect des procédures visant à la protection des données à caractère personnel

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.

Ce système dénommé  » SIAM « , système informationnel de l’assurance maladie, a fait l’objet d’un avis favorable émis par la Commission nationale de l’information et des libertés (délibération N° 88-31 du 22 mars 1988).

Se prévalant de ces dispositions ainsi que de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d’informations mis en ‘uvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie pour l’accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes et d’autres délibérations de la CNIL, notamment celles des 24 octobre 1989 (délibération n° 89-117) et 23 octobre 2014 (délibération n° 2014-430), précision devant tout de même être faite que l’intéressé ne peut se prévaloir directement des éléments de la délibération n° 2014-430 du 23 octobre 2014 s’agissant uniquement d’un avis portant sur un projet de décret en Conseil d’Etat autorisant les traitements de données à caractère personnel mis en ‘uvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie pour l’accomplissement des missions de leurs services médicaux, donc du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, le professionnel de santé expose que sa demande  » consiste uniquement à vérifier que les règles strictes encadrant le traitement des données automatisées de données à caractère personnel et les échanges d’informations qui ont servi de base au contrôle d’activité sur lequel se fonde la plainte est conforme aux exigences émises par la CNIL dans sa délibération 2014 430 du 23 octobre 2014  » sollicitant que la caisse soit enjointe de justifier de l’habilitation du ou des agents désignés ayant effectué la recherche automatisée du Siam à l’origine du contrôle et, à défaut, requiert l’annulation de la procédure pour violation des règles sur la protection des données personnelles.

En l’état aucun texte n’impose à l’organisme de sécurité sociale de communiquer au professionnel de santé contrôlé l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, voire de justifier de leur habilitation.

Tout au plus et puisque le professionnel de santé se prévaut du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, il n’apparaît pas inutile de lui rappeler que l’article 5 de ce texte prévoit que :

– les personnes auxquelles se rapportent les données des traitements mentionnés à l’article 1er sont informées de l’existence et de la mise en ‘uvre d’un traitement les concernant autorisé en application du présent décret, de ses finalités, de l’identité du responsable du traitement, des destinataires des données et des modalités d’exercice des droits d’accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée par la diffusion d’une information sur les sites internet respectifs des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie ;

– le droit d’opposition prévu à l’article 38 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée ne s’applique pas aux traitements autorisés par le présent décret;

– les droits d’accès et de rectification prévus aux articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée s’exercent auprès du directeur de l’organisme de rattachement des personnes concernées.

Dès lors cette demande ne peut être que rejetée.

3) sur la demande d’annulation de la procédure de contrôle d’activité pour non-respect des dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale

Selon l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité, que dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse, qu’il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients en informant au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.

En l’espèce il est établi et d’ailleurs non contesté que le service du contrôle médical, dans son courrier de notification de la réalisation de son contrôle d’activité professionnelle du 5 janvier 2016, a informé le professionnel de santé de l’identité des patients-assurés susceptibles d’être convoqués et examinés.

Au regard du texte ci-dessus rappelé il n’existe aucune  » obligation de mentionner le nom des patients qui seront certainement entendus et examinés  » (cf page 7/30 des conclusions du professionnel de santé), obligation dont la violation entraînerait la nullité du contrôle et obligation qui ne résulte nullement de l’arrêt de la seconde chambre civile de la cour de cassation dont se prévaut le professionnel de santé dans ses écritures.

En effet et alors que les patients-assurés sont libres de ne pas se rendre aux demandes d’examen par les services du contrôle médical, à ce stade de la procédure il est impossible de déterminer et de communiquer  » le nom des patients qui seront certainement entendus et examinés « .

Cette demande d’annulation ne peut être accueillie.

4) sur le fond

Il appartient à la juridiction sociale de statuer sur l’indu réclamé le 21 juillet 2016, existe-il ou non et, en tout état de cause, il n’y a pas lieu à annulation de la décision de la caisse du 21 juillet 2016 et de celle de la commission de recours amiable du 10 novembre 2016.

Pour le dossier 1

La caisse reproche, pour les facturations liées aux prescriptions des 13 mars 2014, 7 juillet 2014, 18 septembre 2014, 27 novembre 2014 et 12 février 2015, une cotation en AMS 9,5, préconisant une cotation en AMS 7,5 en indiquant  » cotation en AMS 7,5 en absence d’atteinte fonctionnelle des membres inférieurs « .

Dans la mesure où le texte ne prévoit pas la circonstance ayant permis à la Caisse de minorer la cotation, il n’y a pas lieu d’écarter la cotation de 9,5 appliquée, cotation, puisque la caisse se prévaut de la décision du conseil régional de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes du 17 octobre 2017 validée le 28 juillet 2020 par le conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes , confirmée par cette dernière (cf page 7/9 de la décision : ‘ par contre aucune pièce du dossier ne conduit à rejeter la cotation de 9,5 retenue par lui en application de l’article 1er du chapitre II du titre XIV de la NGAP pour la rééducation prescrite du rachis et des membres inférieurs de ce patient amputé’).

Il ne peut exister aucun indu à ce titre et c’est à juste titre que le professionnel de santé demande la maintien de sa facturation d’AMS 9,5 et non d’AMS 7,5.

Par ailleurs la caisse reproche pour la facturation liée à la prescription du 1er juillet 2013, un cumul de cotation lors de mêmes séances, 24 AMS 7,5 au lieu des 48 facturés.

Dans la mesure où le professionnel de santé qui facture une double cotation ne caractérise pas l’existence ‘d’actes accomplis au cours de deux séances consécutives de 30 minutes’, c’est à juste titre qu’il existe pour cette facturation un indu de facturation de 24 AMS 7,5.

Pour le dossier 4

La caisse reproche la facturation de 324 AMK 9 au lieu de 3 AMK 8 par semaine pour un indû de 1 350,20 €.

Au vu des prescriptions et des indications, il convient effectivement d’appliquer la cotation AMK 8 de l’article 9 de la NGAP (et non l’article 1 comme le réclame le professionnel de santé).

Pour autant aucun élément ne permet d’écarter la facturation de 324 AMK, aucun texte ni aucune recommandation ne permettant d’asseoir la réduction pratiquée sur la base limitée de 3 AMK par semaine, aucun élément ne caractérisant un abus de soins, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes que cette dernière écarte de manière particulièrement motivée la position de la caisse de ne retenir que trois semaines par semaine (cf paragraphe 15 page 8/9 de la décision).

Pour le dossier 5

La caisse reproche la facturation de 369 AMK 8 au-delà de 3 AMK 8 par semaine pour un indû de 2 132,80 €.

Pour autant aucun des éléments dont excipe la caisse ne permet d’écarter la facturation de 369 AMK, aucun texte ni aucune recommandation ne permettant d’asseoir la réduction pratiquée sur la base limitée de 3 AMK par semaine, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes que cette dernière écarte de manière particulièrement motivée la position de la caisse de ne retenir que trois semaines par semaine (cf paragraphe 15 page 8/9 de la décision).

Il ne peut exister aucun indu à ce titre et c’est à juste titre que le professionnel de santé demande la maintien de sa facturation.

Pour le dossier 6

La caisse reproche la facturation de 53 (AMK 10 + IFN) pour un indû de 1 351,50 €.

A titre liminaire il convient de rappeler que la caisse reconnaît elle même qu’aucun texte ne prévoit de durée de validité d’une prescription d’actes, la fait que la caisse (et le premier juge…) ‘interroge cette pratique’ (sic) étant dépourvue de toute conséquence juridique, judiciaire voire médicale.

Au vu des prescriptions, de l’état du malade atteint de la maladie d’Alzheimer et des indications de la NGAP, il convient de retenir la cotation AMK 10 de l’article 4 de la NGAP, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes, que cette dernière retient la cotation AMK 10 de manière particulièrement motivée (cf paragraphe 13 page 7/9 de la décision).

Il ne peut exister aucun indu à ce titre et c’est à juste titre que le professionnel de santé demande la maintien de sa facturation.

Pour le dossier 7

La caisse reproche la facturation de 349 (AMK 9 + IFN et IFS) au lieu de 3 (AMK 8 + IFA) par semaine pour un indû de 2 442,05 €.

Au vu des prescriptions et des indications de la NGAP, il convient, s’agissant d’une rééducation pour hémiplégie, de retenir la cotation AMK 9 de l’article 4 de la NGAP, et non la cotation AMK 8 de l’article 9 comme le réclame la caisse, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes, que cette dernière retient la cotation AMK 9 de manière particulièrement motivée (cf paragraphe 13 page 7/9 de la décision).

Aucun élément ne permet d’écarter la facturation de 349 AMK, aucun texte ni aucune recommandation ne permettant d’asseoir la réduction pratiquée sur la base limitée de 3 AMK par semaine, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes que cette dernière écarte de manière particulièrement motivée la position de la caisse de ne retenir que trois semaines par semaine (cf paragraphe 15 page 8/9 de la décision).

Il ne peut exister aucun indu à ce titre et c’est à juste titre que le professionnel de santé demande la maintien de sa facturation.

Pour le dossier 8

La caisse reproche la facturation de 173 AMK 8 et 120 AMK 9 au lieu de 3 AMK 8 par semaine pour un indû de 447,20 €.

Au vu des prescriptions et des indications, il convient effectivement d’appliquer la cotation AMK 8 de l’article 9 de la NGAP.

Pour autant aucun élément ne permet d’écarter le nombre de facturation d’ AMK, aucun texte ni aucune recommandation ne permettant d’asseoir la réduction pratiquée sur la base limitée de 3 AMK par semaine, aucun élément ne caractérisant un abus de soins, précision devant également être faite, puisque la caisse se prévaut de la décision du 28 juillet 2020 du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeuthes que cette dernière écarte de manière particulièrement motivée la position de la caisse de ne retenir que trois semaines par semaine (cf paragraphe 15 page 8/9 de la décision).

L’indu s’établit donc pour la facturation de 120 AMK 9 au lieu de 120 AMK 8.

Pour le dossier 11

La caisse reproche la facturation de 133 AMS 9,5 et 120 AMK 10 au lieu de 3 AMK 8 par semaine pour un indû de 2 441,99 €.

Au vu des prescriptions et des indications, il convient effectivement d’appliquer la cotation AMK 8 de l’article 9 de la NGAP.

Pour autant aucun élément ne permet d’écarter le nombre de facturation d’ AMK pour un total de 253.

L’indu s’établit donc pour la facturation de 133 AMS 9,5 et 120 AMK 10 au lieu de 253 AMK 8.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Décide que l’action en recouvrement n’est pas prescrite ;

Rejette la demande d’annulation de la procédure à raison du non-respect des procédures visant à la protection des données à caractère personnel ;

Confirme le jugement du 3 décembre 2018 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault en ce qu’il rejette la demande d’annulation de la procédure de contrôle d’activité pour non-respect des dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale ;

Confirme le jugement du 3 décembre 2018 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault en ce qu’il :

– pour le dossier 1 retient un indu liée à la facturation et au paiement de 24 AMS 7,5 ;

– pour le dossier 4 retient un indu liée à la facturation et au paiement de 324 AMK 9 au lieu de 324 AMK 8 ;

– pour le dossier 8 retient un indu liée à la facturation et au paiement de 120 AMK 9 au lieu de 120 AMK 8 ;

– pour le dossier 11 retient un indu liée à la facturation et au paiement de 133 AMS 9,5 et 120 AMK 10 au lieu de 253 AMK 8.

Pour le surplus infirme ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés ;

Décide que pour le dossier 1 il n’existe pas d’indu procédant d’une cotation en AMS 9,5 ;

Décide que pour les dossiers n° 4, 5 et 8 il n’existe pas d’indu procédant du nombre de cotation en AMK ;

Décide que pour les dossiers n° 6 et 7 il n’existe pas d’indu ;

Décide que pour le dossier 11 il n’existe pas d’indu procédant du nombre de cotation facturé;

En conséquence condamne M. [F] [Z] à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme représentative de l’indu liée à la facturation et au paiement de :

– 24 AMS 7,5 (dossier 1) ;

– 324 AMK 9 au lieu de 324 AMK 8 (dossier 4) ;

– 120 AMK 9 au lieu de 120 AMK 8 (dossier 8) ;

– 133 AMS 9,5 et 120 AMK 10 au lieu de 253 AMK 8 (dossier 11) .

Déboute la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Hérault du surplus de sa réclamation ;

Y ajoutant ;

Laisse les dépens du présent recours à la charge de la Caisse ;

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT