Les obligations et procédures de contrôle des facturations des professionnels de santé en 10 Questions / Réponses

Résumé de cette affaire : M. [O] [I], infirmier libéral, a été contrôlé par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère concernant ses facturations entre le 1er janvier 2015 et le 7 juillet 2017. Ce contrôle a révélé qu’il n’avait pas systématiquement envoyé les demandes d’entente préalable pour des actes nécessitant cette procédure. En conséquence, la caisse a notifié un indu de 159 795,70 euros le 30 août 2017. M. [I] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable, qui a confirmé le bien-fondé de la somme restante de 159 395,90 euros. M. [I] a ensuite saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest le 29 mai 2018. Le tribunal a débouté M. [I] de son recours par un jugement du 24 septembre 2020, confirmant la décision de la commission et condamnant M. [I] à rembourser la somme due. M. [I] a interjeté appel le 15 octobre 2020. Dans ses écritures, il a demandé l’infirmation du jugement et l’annulation de la notification d’indu. La caisse a, de son côté, demandé la confirmation du jugement. La cour a finalement confirmé le jugement en toutes ses dispositions, condamnant M. [I] à verser une indemnité de 1 000 euros à la caisse et le déboutant de sa demande d’indemnité.

1. Quelles sont les obligations de la caisse en matière de contrôle des facturations des professionnels de santé ?

La caisse a des obligations spécifiques en matière de contrôle des facturations des professionnels de santé, qui sont régies par le Code de la sécurité sociale. Selon l’article L. 133-4, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel. Cela signifie que la caisse doit notifier le professionnel des anomalies constatées et lui permettre de présenter ses observations. Cependant, il est important de noter que la procédure de contrôle administratif des facturations ne nécessite pas d’entretien préalable, comme le précise la jurisprudence. La caisse n’est pas tenue de suivre une procédure conventionnelle si les règles de tarification ne sont pas respectées, ce qui a été confirmé par la Cour de cassation dans plusieurs arrêts.

2. Quelles sont les conséquences d’un défaut de transmission des ententes préalables ?

Le défaut de transmission des ententes préalables a des conséquences significatives sur le remboursement des actes médicaux. L’article 7 des dispositions générales de la NGAP stipule que la caisse ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. En d’autres termes, si un professionnel de santé ne respecte pas cette formalité, il ne peut pas exiger le remboursement des actes concernés. La jurisprudence a également établi que l’absence d’entente préalable empêche toute prise en charge, même si les soins sont justifiés médicalement. Ainsi, le professionnel doit s’assurer de respecter cette obligation pour éviter des induits.

3. Quelle est la procédure à suivre en cas de notification d’indu ?

La procédure de notification d’indu est clairement définie par le Code de la sécurité sociale. L’article L. 133-4 précise que l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi d’une notification au professionnel, l’informant du montant réclamé et lui permettant de produire ses observations. Le professionnel a un délai d’un mois pour répondre à cette notification. Si aucune réponse n’est fournie, la caisse peut récupérer le montant par retenue sur les versements futurs. En cas de rejet des observations, une mise en demeure est envoyée, suivie d’une contrainte si le paiement n’est pas effectué.

4. Quelles sont les implications de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ?

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé énonce des obligations pour la caisse, mais elle n’a pas de portée normative. La Cour de cassation a précisé que cette charte ne se substitue pas aux textes législatifs et réglementaires. Ainsi, même si la charte impose certaines obligations, la caisse peut agir conformément aux dispositions du Code de la sécurité sociale sans être contrainte par la charte. Cela signifie que les procédures de contrôle peuvent être menées sans respecter les obligations énoncées dans la charte, tant que les textes législatifs sont respectés.

5. Quelles sont les règles concernant la charge de la preuve en matière d’indu ?

La charge de la preuve en matière d’indu incombe à l’organisme de prise en charge. Selon l’article 1358 du Code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen. La caisse doit établir l’existence du paiement et son caractère indu, ce qui peut être fait par la production de documents tels que des tableaux récapitulatifs des facturations. La jurisprudence a également souligné que la preuve du caractère indu des paiements relève de l’appréciation souveraine des juges du fond. Ainsi, il appartient à la caisse de démontrer la réalité de l’indu, mais le professionnel peut également contester cette preuve.

6. Quelles sont les sanctions possibles en cas de non-respect des règles de facturation ?

Les sanctions en cas de non-respect des règles de facturation peuvent inclure le recouvrement de l’indu par la caisse. L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que l’organisme de prise en charge peut récupérer le montant correspondant au non-respect des règles de tarification. De plus, en cas de non-paiement après mise en demeure, la caisse peut délivrer une contrainte, qui a les effets d’un jugement. Une majoration de 10 % peut également être appliquée aux sommes non réglées dans les délais impartis. Ces sanctions visent à garantir le respect des règles de facturation et à protéger les finances de l’assurance maladie.

7. Quelles sont les obligations des professionnels de santé en matière de facturation ?

Les professionnels de santé ont des obligations strictes en matière de facturation, notamment en ce qui concerne l’envoi des demandes d’entente préalable. L’article R. 4311-7 du Code de la santé publique précise que les actes doivent être pratiqués sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative. De plus, les actes soumis à entente préalable doivent être demandés avant la réalisation des soins. Le non-respect de ces obligations peut entraîner des induits, comme le stipule l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Les professionnels doivent donc veiller à respecter ces règles pour éviter des conséquences financières.

8. Quelles sont les voies de recours possibles pour un professionnel de santé en cas de notification d’indu ?

Un professionnel de santé a plusieurs voies de recours en cas de notification d’indu. Il peut contester la décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans un délai de deux mois suivant la réception de la notification. Le professionnel a également la possibilité de présenter des observations écrites ou orales au directeur de la caisse. Il peut être assisté ou représenté par une personne de son choix lors de cette procédure. Ces recours permettent au professionnel de défendre ses droits et de contester le bien-fondé de l’indu.

9. Quelles sont les conséquences d’une erreur matérielle dans la notification d’indu ?

Une erreur matérielle dans la notification d’indu peut avoir des conséquences sur la procédure, mais elle ne remet pas nécessairement en cause la validité de l’indu. La jurisprudence a établi que si la caisse produit des tableaux détaillés, même en cas d’erreur, cela peut suffire à établir la preuve de l’indu. Il est essentiel que la notification d’indu contienne suffisamment d’informations pour permettre au professionnel de comprendre les griefs qui lui sont reprochés. Ainsi, même si une erreur matérielle est constatée, tant que les éléments essentiels sont présents, la notification peut être considérée comme valide.

10. Quelles sont les implications des frais irrépétibles dans le cadre d’un litige avec la caisse ?

Les frais irrépétibles, prévus par l’article 700 du Code de procédure civile, peuvent être alloués à la partie qui obtient gain de cause dans un litige. Dans le cadre d’un litige avec la caisse, si le professionnel succombe à l’instance, il peut être condamné à verser des frais irrépétibles à la caisse. Cela signifie que la partie perdante doit supporter les frais engagés par la partie gagnante, ce qui peut représenter une charge financière importante. Il est donc déterminant pour les professionnels de santé de bien préparer leur défense pour éviter de tels frais.