Le contrôle médical et la facturation des actes infirmiers en 10 Questions / Réponses

Résumé de cette affaire : Mme [R] [AY] épouse [W], infirmière libérale, a été contrôlée par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère concernant ses facturations entre le 1er janvier 2017 et le 11 décembre 2018. Ce contrôle a révélé plusieurs anomalies, notamment le non-respect des cotations de la NGAP, des modalités de facturation des majorations, la durée des séances AIS3, ainsi que des actes non facturables et fictifs. En conséquence, la caisse a notifié un indu de 29 895,89 euros, dont 29 875,25 euros pour des fautes et 20,64 euros pour des fraudes. Après des retenues sur ses prestations, Mme [W] a contesté cette décision, saisissant la commission de recours amiable, qui a partiellement annulé l’indu à 26 740,15 euros. Le tribunal de grande instance de Brest s’est déclaré incompétent, et le tribunal de Quimper a jugé le recours de Mme [W] non fondé, confirmant la régularité de la procédure de vérification des facturations. Mme [W] a interjeté appel, demandant l’infirmation du jugement et la nullité de la procédure d’indu. La caisse a demandé la confirmation du jugement. La cour a confirmé le jugement, sauf pour deux assurés, et a réduit le montant de l’indu à 25 590,60 euros, tout en condamnant Mme [W] à payer 1 000 euros au titre des frais irrépétibles.

1. Quelles sont les règles concernant l’audition des patients dans le cadre du contrôle médical ?

La procédure d’audition des patients dans le cadre du contrôle médical est régie par l’article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale. Cet article stipule que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé, il peut entendre et examiner les patients, à condition d’informer au préalable le professionnel concerné. Il est essentiel de respecter le secret médical lors de ces auditions. En effet, l’audition des patients doit être effectuée dans le cadre du contrôle médical et non administratif, ce qui implique que les droits des patients, notamment ceux sous tutelle, doivent être protégés. La caisse doit également respecter les dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, qui impose des obligations aux agents agréés et assermentés, notamment en ce qui concerne l’identification et les motifs du contrôle. En cas de non-respect de ces règles, les auditions peuvent être contestées et leur valeur probante remise en question.

2. Quelles sont les conséquences d’une notification d’indu non conforme ?

La notification d’indu doit respecter les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Cet article précise que l’organisme de prise en charge doit envoyer une notification au professionnel concerné, détaillant les anomalies constatées et les griefs formulés. Si la caisse ne respecte pas ces obligations, cela peut entraîner une irrégularité dans la procédure d’indu. Toutefois, la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, bien qu’elle édicte des obligations, n’a pas de valeur normative et ne peut pas se substituer aux règles légales. En conséquence, même si la caisse ne notifie pas le constat d’anomalies avant l’édition de la notification d’indu, cela ne rend pas la procédure irrégulière si les exigences légales sont respectées. La possibilité de contester la décision doit également être clairement indiquée dans la notification.

3. Quelles sont les règles de facturation des actes infirmiers ?

Les règles de facturation des actes infirmiers sont définies par les articles R. 4311-7 et R. 4311-9 du Code de la santé publique. Ces articles stipulent que les infirmiers peuvent pratiquer des actes sur prescription médicale, qui doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée. La nomenclature des actes professionnels (NGAP) précise que seuls les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils soient conformes aux prescriptions, peuvent être pris en charge par les caisses d’Assurance Maladie. Les actes infirmiers doivent être cotés selon les règles établies, et la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes réalisés au cours de celle-ci. En cas de non-respect de ces règles, la caisse peut considérer les facturations comme indues.

4. Quelles sont les implications de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ?

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, bien qu’elle édicte des obligations pour la caisse, n’a pas de valeur normative. Cela signifie qu’elle ne peut pas se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle précise que les contrôles exercés par l’Assurance Maladie doivent se rapporter à l’activité d’un professionnel de santé en matière de respect des dispositions juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude. Les définitions de la fraude et des activités abusives sont également exposées dans cette charte. En cas de non-respect des obligations énoncées dans la charte, cela ne peut pas entraîner l’irrégularité de la procédure d’indu si les règles légales sont respectées. La charte sert davantage de guide pour les pratiques de contrôle que de cadre juridique contraignant.

5. Quelles sont les conditions de recouvrement de l’indu par la caisse ?

Le recouvrement de l’indu par la caisse est régi par l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Cet article stipule que l’organisme de prise en charge peut recouvrer l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation. L’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue. La procédure s’ouvre par l’envoi d’une notification au professionnel, l’invitant à payer ou à produire ses observations. Si le professionnel ne répond pas, la caisse peut délivrer une contrainte, qui a les mêmes effets qu’un jugement. Une majoration de 10 % peut également être appliquée aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées dans les délais.

6. Quelles sont les obligations de la caisse en matière de notification d’indu ?

La caisse a l’obligation de notifier le montant de l’indu ainsi que les motifs de cette décision, conformément à l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Cette notification doit inclure un détail des anomalies et des griefs, ainsi qu’un tableau récapitulatif des soins concernés. La caisse doit également informer le professionnel de sa possibilité de contester la décision en saisissant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois. Le non-respect de ces obligations peut entraîner des conséquences sur la régularité de la procédure, mais cela ne remet pas nécessairement en cause le bien-fondé de l’indu si les règles légales sont respectées.

7. Quelles sont les conséquences d’une erreur de cotation dans la facturation des actes ?

Une erreur de cotation dans la facturation des actes infirmiers peut entraîner la qualification de l’indu. Selon l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, la caisse peut recouvrer les sommes indûment perçues en raison d’une facturation incorrecte. Il appartient à la caisse de prouver le caractère indu des paiements litigieux. En cas de contestation, le professionnel doit apporter des éléments pour justifier la conformité de ses cotations avec les prescriptions médicales et les règles de la NGAP. Si la caisse ne parvient pas à établir l’indu, la décision de recouvrement peut être annulée. Les juges du fond apprécient souverainement la valeur probante des éléments présentés par les parties.

8. Quelles sont les implications de la protection des patients sous tutelle lors des auditions ?

Les patients sous tutelle bénéficient d’une protection particulière lors des auditions. Selon le Code de la sécurité sociale, il est impératif d’informer le tuteur de l’audition des patients sous tutelle, afin de respecter leurs droits et de garantir le respect du secret médical. L’absence d’information du tuteur peut entraîner l’irrecevabilité des auditions et remettre en question leur valeur probante. Les agents assermentés doivent également s’assurer que les patients sont aptes à être entendus, conformément aux dispositions légales. En cas de non-respect de ces obligations, la procédure d’indu peut être contestée, et les auditions peuvent être considérées comme irrégulières.

9. Quelles sont les règles concernant la preuve du caractère indu des paiements ?

La preuve du caractère indu des paiements repose sur l’article 1358 du Code civil, qui stipule que la preuve peut être rapportée par tout moyen. En matière de recouvrement de l’indu, il appartient à l’organisme social d’établir l’existence du paiement et son caractère indu. Les juges du fond apprécient souverainement la valeur probante des éléments présentés. La caisse doit fournir des documents clairs et détaillés, tels que des tableaux récapitulatifs des soins, pour établir la nature et le montant de l’indu. En cas de contestation, le professionnel doit apporter des éléments pour justifier la conformité de ses facturations avec les prescriptions médicales et les règles de la NGAP.

10. Quelles sont les conséquences des frais irrépétibles dans le cadre d’une procédure d’indu ?

Les frais irrépétibles, régis par l’article 700 du Code de procédure civile, peuvent être alloués à la partie qui succombe dans l’instance. Dans le cadre d’une procédure d’indu, la caisse peut demander le remboursement de ses frais irrépétibles si elle a été contrainte de défendre ses droits. Cependant, le juge peut décider de ne pas faire supporter ces frais à la partie perdante si cela n’apparaît pas équitable. La décision d’allouer des frais irrépétibles dépend des circonstances de l’affaire et de la bonne foi des parties. En conséquence, la partie qui succombe peut être condamnée à verser une somme à l’autre partie pour couvrir ses frais de justice, ce qui peut avoir un impact significatif sur le montant total à rembourser.