La mise en demeure et ses conséquences en 10 Questions / Réponses

Quels sont les motifs de la décision concernant la mise en demeure du 29 août 2019 ?

La cour a constaté l’irrégularité de la mise en demeure du 29 août 2019, en raison de l’absence d’un tableau joint au courrier. Ce tableau est essentiel pour permettre à l’assurée de connaître la nature, la cause et l’étendue de son obligation.

La caisse elle-même n’a pas contesté cette nullité, ce qui renforce la position de la cour.

Il est important de noter que, selon la jurisprudence, même en l’absence de mise en demeure, la juridiction saisie doit se prononcer sur le bien-fondé d’un indu. Cela a été confirmé par la décision de la 2e chambre civile du 15 décembre 2016 (n° 15-28.915, F-P+B).

Quelle est la prescription applicable à la demande d’indu ?

L’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale stipule que l’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans. Cette prescription commence à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations.

Pour les prestations de maternité, la prescription est de deux ans à partir de la première constatation médicale de la grossesse.

En revanche, l’article 2224 du code civil prévoit que les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

Ainsi, l’action en remboursement d’un indu provoqué par fraude ou fausse déclaration est soumise à la prescription de cinq ans, comme l’indique l’Assemblée Plénière dans sa décision du 17 mai 2023 (n° 20-20.559, B+R).

Quelles sont les implications de la fraude dans ce contexte ?

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale définit la fraude comme des faits commis pour obtenir un avantage ou une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie. Cela inclut l’établissement ou l’usage de faux.

Dans le cas présent, l’assurée a demandé des indemnités journalières de maternité pour une période où elle ne résidait pas en France. Elle n’a pas produit de billets d’avion pour justifier son séjour à l’étranger, ce qui soulève des doutes sur la véracité de sa demande.

L’absence de preuve de son retour en France avant la date de l’accouchement et son déménagement à Maurice sans en informer la caisse sont des éléments qui renforcent l’accusation de fraude.

Quel est le délai de prescription applicable à la notification d’indu ?

La caisse a notifié à l’assurée un indu le 3 décembre 2018, indiquant que des prestations avaient été réglées à tort. Cette notification a été considérée comme le moment où la fraude a été découverte.

Le délai de prescription de cinq ans, applicable en cas de fraude, expirera donc le 3 décembre 2023.

Il est important de noter que l’interruption de la prescription ne bénéficie qu’à celui qui agit. Ainsi, l’action en justice de l’assurée ne peut pas être considérée comme une interruption de la prescription de l’action de la caisse.

La demande d’indu a été formulée pour la première fois lors de l’audience du 13 mai 2022, ce qui est régulier et recevable.

Quelles sont les conditions pour bénéficier des prestations de sécurité sociale ?

Selon l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité.

L’article R. 111-2 précise que pour bénéficier de ces prestations, il faut avoir son foyer ou son lieu de séjour principal sur le territoire français.

La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont présents en France pendant plus de six mois au cours de l’année civile de versement des prestations.

En l’espèce, l’assurée a résidé à Maurice pendant une période significative, ce qui remet en cause son droit aux prestations.

Quelles sont les conséquences de la mise en demeure annulée ?

L’article 1231-6 du code civil stipule que les dommages et intérêts dus pour retard dans le paiement d’une obligation de somme d’argent consistent en intérêts au taux légal, à compter de la mise en demeure.

Cependant, puisque la mise en demeure a été annulée, l’assurée sera condamnée à payer des intérêts au taux légal à compter du 1er juillet 2022, date du jugement.

Les intérêts échus porteront eux-mêmes intérêts au taux légal dès qu’ils seront dus pour une année entière, conformément à l’article 1343-2 du code civil.

Quelles sont les implications des dépens et des demandes accessoires ?

L’assurée, ayant succombé à l’instance, est condamnée aux dépens d’appel. Cela signifie qu’elle devra payer les frais de la procédure.

De plus, elle est déboutée de sa demande d’indemnité fondée sur l’article 700 du code de procédure civile, qui permet de demander le remboursement des frais engagés pour la défense.

Cette décision est conforme aux principes de la procédure civile, qui prévoient que la partie perdante supporte les dépens.

Comment la cour a-t-elle statué sur l’affaire ?

La cour, après délibération, a confirmé le jugement entrepris en toutes ses dispositions. Elle a également condamné l’assurée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie les intérêts au taux légal à compter du 1er juillet 2022.

La cour a ordonné la capitalisation des intérêts conformément à l’article 1343-2 du code civil et a condamné l’assurée aux dépens d’appel.

Enfin, la cour a débouté l’assurée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ce qui conclut l’affaire.