Double télétransmission d’un acte : l’obligation de remboursement de la CPAM

Notez ce point juridique

1. Il est important de prouver l’exécution d’une obligation en cas de réclamation, et de justifier le paiement ou le fait ayant entraîné l’extinction de l’obligation en cas de prétention de libération.

2. Il est essentiel de vérifier les éléments factuels et juridiques invoqués par l’autre partie pour contester un indu ou une dette, et de demander la communication de tous les documents pertinents pour défendre ses droits.

3. En cas de litige avec un organisme tel que la CPAM, il est recommandé de conserver toutes les preuves de paiement et de contester toute demande injustifiée de remboursement, en s’appuyant sur les dispositions légales et les documents médicaux pertinents pour défendre sa position.

La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a notifié à Monsieur [O] un indu de 82,60 euros pour un double remboursement d’un même acte médical. Après le décès de Monsieur [O], sa veuve, Madame [O], a contesté cet indu devant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours. Madame [O] a alors saisi le tribunal judiciaire de Versailles pour contester cette décision. Lors de l’audience, Madame [O] a expliqué que son mari avait reçu deux injections le même jour pour traiter sa DMLA aux deux yeux, ce qui justifiait le double remboursement. La CPAM des Yvelines a maintenu sa position, arguant qu’il n’était pas possible de facturer deux actes de soins réalisés le même jour sur chaque œil. L’affaire a été mise en délibéré pour le 1er février 2024.

Indu notifié par la CPAM des Yvelines

Il résulte des dispositions des articles 1302 et 1302-1 du code civil que tout paiement suppose une dette et que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. En application des dispositions de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. En l’espèce, la caisse qui a notifié l’indu, doit démontrer qu’il était fondé.

Argumentation de Madame [O]

Interprétation du point I-6 des dispositions générales de la CCAM

Le tribunal examine le point I-6 des dispositions générales et dispositions diverses de la Classification Commune des Actes Médicaux relatif aux actes constitutifs d’une même procédure. Il conclut que les deux actes facturés le 02 avril 2022 ne constituaient pas un acte global qui aurait dû ne faire l’objet que d’une seule facturation.

Décision du tribunal

Ainsi, l’indu notifié par la CPAM des Yvelines n’était pas fondé et il sera annulé. Madame [O] justifie avoir payé en ligne à la CPAM des Yvelines la somme de 82,60 euros et sera donc remboursée. La CPAM des Yvelines sera condamnée aux dépens.

– Annulation de l’indu de 82,60 euros par la CPAM des Yvelines à Madame [R] [O].
– Remboursement de 82,60 euros à Madame [R] [O] par la CPAM des Yvelines.
– Condamnation de la CPAM des Yvelines aux dépens.

Sommaire

Réglementation applicable

Avocats

Bravo aux Avocats ayant plaidé ce dossier :

– Me Lola CHAYETTE

Mots clefs associés

– Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (CPAM)
– Notification d’indu
– Montant de 82,60 euros
– Double télétransmission
– Décès de Monsieur [V] [O]
– Notification à Madame [R] [O]
– Commission de recours amiable (CRA)
– Rejet du recours
– Tribunal judiciaire de Versailles
– Pôle social
– Conciliation
– Audience
– Article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire
– DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge)
– Deux injections le même jour
– Remboursement des soins
– Contrainte de paiement
– Défense de la CPAM
– Avis du médecin conseil
– Délibéré au 1er février 2024

– Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (CPAM): Organisme chargé de la gestion de l’assurance maladie dans le département des Yvelines.
– Notification d’indu: Communication officielle informant d’un trop-perçu ou d’un remboursement à effectuer.
– Montant de 82,60 euros: Somme d’argent à payer ou à rembourser.
– Double télétransmission: Envoi de données médicales ou administratives par voie électronique à deux destinataires différents.
– Décès de Monsieur [V] [O]: Information du décès de la personne nommée.
– Notification à Madame [R] [O]: Communication officielle adressée à la personne nommée.
– Commission de recours amiable (CRA): Instance chargée de régler les litiges entre l’assuré et la CPAM de manière amiable.
– Rejet du recours: Décision de refuser la demande de recours formulée par l’assuré.
– Tribunal judiciaire de Versailles: Juridiction compétente pour traiter les litiges relevant du département des Yvelines.
– Pôle social: Service du tribunal judiciaire spécialisé dans les affaires sociales.
– Conciliation: Tentative de trouver un accord à l’amiable entre les parties en conflit.
– Audience: Séance durant laquelle les parties présentent leurs arguments devant le tribunal.
– Article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire: Texte de loi régissant l’organisation des juridictions.
– DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge): Maladie affectant la vision liée au vieillissement de la macula.
– Deux injections le même jour: Administration de deux doses d’un médicament le même jour.
– Remboursement des soins: Remboursement des frais médicaux engagés par l’assuré.
– Contrainte de paiement: Mesure contraignante visant à contraindre l’assuré à payer une somme due.
– Défense de la CPAM: Argumentation présentée par la CPAM pour justifier sa position.
– Avis du médecin conseil: Opinion émise par un médecin conseil sur une question médicale.
– Délibéré au 1er février 2024: Date à laquelle le tribunal rendra sa décision.

* * *

REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Pôle social – N° RG 22/01381 – N° Portalis DB22-W-B7G-RAVT

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,
le :

à :
– Mme [R] [O]

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
– -CPAM DES YVELINES
– Me Lola CHAYETTE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 01 FEVRIER 2024

N° RG 22/01381 – N° Portalis DB22-W-B7G-RAVT

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Mme [R] [O]
[Adresse 1]
[Localité 3]

comparante

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]

représentée par Me Lola CHAYETTE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice LE BIDEAU, Vice Présidente, statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire,

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 14 Décembre 2023, l’affaire a été mise en délibéré au 01 Février 2024.
Pôle social – N° RG 22/01381 – N° Portalis DB22-W-B7G-RAVT

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après caisse ou CPAM) a notifié le 30 juin 2020 à Monsieur [V] [O] un indu d’un montant de 82,60 euros, correspondant à un règlement à tort pour une double télétransmission d’un même acte réalisé le 02 avril 2020.

Monsieur [O] est décédé le 04 septembre 2020.

Par courrier du 1er octobre 2021, la CPAM des Yvelines a notifié à sa veuve, Madame [R] [O], cet indu.

Madame [O] a saisi la commission de recours amiable (CRA) qui, lors de sa séance du 17 novembre 2022, a rejeté son recours.

Par requête reçue au greffe le 13 décembre 2022, Madame [R] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

A défaut de conciliation possible entre les parties convoquées devant le conciliateur le 06 octobre 2023, l’affaire a été retenue à l’audience du 14 décembre 2023, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer cette affaire à une audience ultérieure, la liste des assesseurs du pôle social étant en cours de renouvellement et les anciens mandats expirés.

A cette audience, Madame [R] [O], comparant en personne, fait valoir qu’il n’y a pas eu un double remboursement indu mais que son mari, qui soufrait de DMLA aux deux yeux, a subi deux injections le même jour, une dans chaque oeil. Elle souligne que jusque-là, la CPAM des Yvelines avait accepté de rembourser les soins et ne comprend pas son changement de position. Elle ajoute que cela aurait coûté plus cher de se déplacer à plusieurs reprises pour traiter les deux yeux. Elle précise avoir reçu une contrainte en mai 2023 et avoir payé, ce dont elle justifie. Elle demande le remboursement de la somme qu’elle a fini par payer à la caisse, à savoir 82,60 euros.

En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son conseil, développe oralement ses conclusions demandant au Tribunal de dire bien fondée la créance et de débouter Madame [O] de ses demandes. Au vu des justificatifs communiqués à la barre permettant d’établir que la somme a été payée, la caisse s’en rapporte à justice sur sa demande reconventionnelle en paiement.

Elle fait valoir que l’indu a été confirmé après avis de son médecin conseil qui considère qu’il n’est pas possible de facturer deux actes de soins réalisés le même jour même sur chaque oeil.

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 1er février 2024 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

En application des dispositions de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, la caisse qui a notifié l’indu, doit démontrer qu’il était fondé.

Alors que la notification adressée à Monsieur [O] le 30 juin 2020 se contentait d’indiquer que l’indu résultait d’une double télétransmission d’un même acte et que la notification du 1er octobre 2021 adressée à sa veuve mentionne un “double remboursement des soins effectués en date du 02/04/2020 par le Dr [D] [T] – [Localité 5]”, la commission de recours amiable évoque pour la première fois dans sa décision l’avis de son médecin conseil au terme duquel l’acte BGLB001 est un acte isolé qui ne peut faire l’objet de deux feuilles de soins “car deux actes effectués consécutivement même séparés par un temps d’attente sont réputés constituer une même intervention”. Elle indique qu’elle se réfère au point I-6 des dispositions générales et dispositions diverses de la Classification Commune des Actes Médicaux relatif aux actes constitutifs d’une même procédure.

À l’occasion de la présente procédure, la CPAM des Yvelines ne communique pas la feuille de soins relative à l’indu mais une feuille de soins datée du 19 juillet 2018, outre un courrier de contestation de Monsieur [O], suite à une demande de remboursement d’indu de 57,52 euros. Le tribunal ignore la suite qui a été apportée à cette contestation d’indu.

À l’audience, Madame [O] a indiqué que son mari était remboursé sans difficulté jusqu’en avril 2020.

La CPAM des Yvelines ne communique pas l’avis de son médecin conseil ni le document visé par la commission de recours amiable, la CCAM, qui est toutefois accessible en ligne.

Le point I-6 a pour titre “Acte global” et est rédigé ainsi :
“Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.
L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés. (Souligné par le tribunal)
Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l’acte peut être réalisé par plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, la participation de chaque médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité et un tarif qui ne peut être tarifé qu’une seule fois.
Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, l’acte ne peut être codé et facturé qu’une seule fois, même si plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes participent à sa réalisation.
Lorsqu’une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s’ils sont réalisés par des médecins, des chirurgiens dentistes ou des sages-femmes différents.
La liste prévoit que des actes peuvent être réalisés en plusieurs phases distinctes dans le temps. Dans ce cas, chaque phase est décrite. A chacune d’entre elles correspondent un code phase de traitement et un tarif qui doit être facturé le jour de sa réalisation.
Les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu’ils complètent sont réalisés. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés, sauf dérogations. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.
Pour un acte chirurgical non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin ou le chirurgien-dentiste qui le réalise :
– pendant la période préinterventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;
– la période perinterventionnelle ;
– la période postinterventionnelle et ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non.
Si durant les quinze jours mentionnés ci-dessus, une seconde intervention, rendue nécessaire par une modification de l’état du patient ou par une affection intercurrente s’impose, le second acte ouvre une nouvelle période de quinze jours, annulant le temps restant à courir.”

Par ailleurs, l’acte BGLB001 a pour libellé “injection d’agent pharmacologique dans le corps vitré”. Il s’agit effectivement d’un acte technique médical qui est qualifié d’acte isolé.

En l’espèce, il n’est pas contesté que Monsieur [O] a subi deux injections le 2 avril 2020, pour traiter sa DMLA, soit une injection dans chaque oeil.

Toutefois, cela ne signifie pas pour autant que ces deux actes isolés doivent être considérés comme “une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés”.

Cette double injection a uniquement pour objectif d’éviter au patient de se déplacer à deux reprises pour traiter un oeil, puis l’autre, alors même que chaque oeil bénéficie d’un traitement différent, en fonction de son évolution. Il ressort en effet des pièces communiquées par Madame [O] à l’appui de son recours que le nombre d’injection était différent dans chaque oeil. Ainsi, le Docteur [D] écrit le 02/04/2020 avoir réalisé une quatorzième IVT de Eyla du côté droit et une sixième IVT du côté gauche.

Au regard de ces éléments, il n’est pas établi que les deux actes facturés le 02 avril 2022 constituaient un acte global qui aurait du ne faire l’objet que d’une seule facturation.

Ainsi, l’indu notifié par la CPAM des Yvelines n’était pas fondé et il sera annulé.

Madame [O] justifie par la production d’une copie d’écran avoir payé en ligne à la CPAM des Yvelines la somme de 82,60 euros à la date du 19 mai 2023, après s’être vue notifier une contrainte datée du 11 mai 2023, malgré la procédure en cours.

La CPAM des Yvelines sera donc condamnée à lui rembourser cette somme.

La CPAM des Yvelines succombant à l’instance, elle sera tenue aux dépens.

Au vu du montant du litige, la décision sera rendue en dernier ressort.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, en dernier ressort et par jugement contradictoire mis à disposition au greffe le 1er février 2024 ;

Annule l’indu d’un montant de 82,60 euros notifié le 1er octobre 2021 par la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à Madame [R] [O] en sa qualité d’héritière de Monsieur [V] [O] ;

Constate que la somme a été payée par Madame [R] [O] le 19 mai 2023 suite à la notification de la contrainte du 11 mai 2023 ;

Condamne la CPAM des Yvelines à rembourser à Madame [R] [O] la somme de 82,60 euros ;

Condamne la CPAM des Yvelines aux dépens.

DIT que le délai pour former un pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.

La GreffièreLa Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOTMadame Béatrice LE BIDEAU