La prise en charge des maladies professionnelles en France en 10 Questions / Réponses

1. Quelles sont les conditions de prise en charge d’une maladie professionnelle en France ?

La prise en charge d’une maladie professionnelle en France est régie par le Code de la sécurité sociale, notamment par les articles L. 461-1 et L. 461-2.

Selon l’article L. 461-1, est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Cela signifie que pour qu’une maladie soit reconnue comme professionnelle, il faut que :

– La maladie figure dans un tableau de maladies professionnelles.
– La victime ait été exposée à des risques professionnels dans le cadre de son travail.

L’article L. 461-2 précise que la prise en charge est automatique si la victime a effectué, de façon habituelle, les travaux visés par le tableau.

Ainsi, la charge de la preuve incombe à la caisse d’assurance maladie, qui doit démontrer que les conditions du tableau sont remplies.

2. Qu’est-ce que le tableau n° 98 des maladies professionnelles ?

Le tableau n° 98 des maladies professionnelles, mentionné dans le Code de la sécurité sociale, concerne les affections du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes.

Il inclut spécifiquement la « sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante ».

Les conditions de prise en charge stipulent qu’il doit y avoir :

– Une sciatique causée par une hernie discale.
– Une atteinte radiculaire de topographie concordante.
– Un délai de prise en charge de six mois, avec une exposition au risque d’au moins cinq ans.

Ces critères sont essentiels pour que la maladie soit reconnue comme professionnelle et prise en charge par la sécurité sociale.

3. Quelle est la procédure à suivre en cas de contestation d’une décision de prise en charge ?

En cas de contestation d’une décision de prise en charge d’une maladie professionnelle, l’employeur peut saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Si la décision de la CRA est défavorable, l’employeur peut ensuite saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision.

L’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale précise que le recours doit être formé par voie de requête, accompagnée des pièces justificatives.

Il est important de respecter ces délais et procédures pour garantir le droit à un recours effectif.

4. Quelles sont les conséquences d’une décision de prise en charge d’une maladie professionnelle ?

La décision de prise en charge d’une maladie professionnelle a plusieurs conséquences, tant pour la victime que pour l’employeur.

D’une part, la victime a droit à des prestations de santé, à des indemnités journalières et, le cas échéant, à une rente d’incapacité.

D’autre part, pour l’employeur, la prise en charge peut entraîner des coûts liés à l’indemnisation et à la tarification des accidents du travail.

L’article D. 242-6-5 du Code de la sécurité sociale stipule que les dépenses engagées par les caisses d’assurance maladie pour la prise en charge de maladies professionnelles peuvent être inscrites à un compte spécial, ce qui peut alléger la charge financière de l’employeur.

5. Qu’est-ce que le compte spécial en matière de maladies professionnelles ?

Le compte spécial est un dispositif qui permet de mutualiser les charges financières liées aux maladies professionnelles entre plusieurs employeurs.

Selon l’article D. 242-6-7 du Code de la sécurité sociale, les dépenses afférentes à des maladies professionnelles constatées dans certaines conditions peuvent être inscrites à ce compte spécial.

Cela s’applique notamment lorsque la victime a été exposée au risque dans plusieurs entreprises sans qu’il soit possible de déterminer celle où la maladie a été contractée.

Ce mécanisme vise à protéger les employeurs d’une augmentation excessive de leurs cotisations en raison d’une maladie professionnelle.

6. Quelle est la compétence des juridictions en matière de contestation des décisions des CARSAT ?

La compétence des juridictions en matière de contestation des décisions des CARSAT est régie par l’article L. 142-2 du Code de la sécurité sociale.

Les litiges relatifs à la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles relèvent de la compétence exclusive des juridictions du contentieux technique, notamment la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification des accidents du travail (CNITAAT).

Cependant, les litiges relatifs à l’inscription au compte spécial peuvent relever des juridictions du contentieux général, tant qu’aucune décision de la CARSAT n’a été notifiée à l’employeur.

Cette distinction est cruciale pour déterminer la juridiction compétente.

7. Quelles sont les obligations de la CPAM lors de l’instruction d’une maladie professionnelle ?

Lors de l’instruction d’une maladie professionnelle, la CPAM a plusieurs obligations, notamment celles de respecter le principe du contradictoire et de fournir des éléments probants.

L’article L. 441-1 du Code de la sécurité sociale impose à la CPAM de s’assurer que toutes les conditions médicales et administratives sont remplies pour la prise en charge.

Elle doit également informer l’employeur des éléments de preuve sur lesquels elle se fonde pour prendre sa décision.

Le non-respect de ces obligations peut entraîner l’annulation de la décision de prise en charge.

8. Quelles sont les conséquences d’un revirement de jurisprudence en matière de tarification ?

Un revirement de jurisprudence, comme celui intervenu le 28 septembre 2023, peut avoir des conséquences significatives sur les litiges en cours.

Il peut entraîner une réévaluation des compétences des juridictions, comme la Cour d’appel d’Amiens, qui devient la seule compétente pour statuer sur les demandes d’imputation au compte spécial, même si la demande a été formulée avant la notification du taux de cotisation.

Cela peut également affecter les droits des parties, notamment en matière d’accès à la justice, comme le stipule l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme.

Les parties doivent donc être attentives aux évolutions jurisprudentielles qui peuvent impacter leurs recours.

9. Quelles sont les implications du secret médical dans le cadre des maladies professionnelles ?

Le secret médical joue un rôle crucial dans le traitement des dossiers de maladies professionnelles.

L’article 9 du Code de déontologie médicale impose aux médecins de respecter la confidentialité des informations concernant leurs patients.

Cela signifie que la CPAM ne peut pas divulguer des éléments médicaux sans le consentement de la victime.

Cependant, la CPAM doit également respecter ses obligations d’instruction et de preuve, ce qui peut parfois créer des tensions entre le respect du secret médical et la nécessité de prouver l’origine professionnelle de la maladie.

10. Quelles sont les voies de recours possibles en cas de désaccord sur la prise en charge d’une maladie professionnelle ?

En cas de désaccord sur la prise en charge d’une maladie professionnelle, plusieurs voies de recours sont possibles.

L’employeur peut d’abord saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM.

Si la décision de la CRA est défavorable, il peut ensuite porter l’affaire devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

Enfin, en cas de contestation d’un arrêt rendu par le TASS, un pourvoi en cassation peut être formé devant la Cour de cassation.

Il est essentiel de respecter les délais de recours pour garantir le droit à un procès équitable.