Les obligations et procédures de contrôle médical en 10 Questions / Réponses

Résumé de cette affaire : Mme [R] [AY] épouse [W], infirmière libérale, a été contrôlée par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère concernant ses facturations entre le 1er janvier 2017 et le 11 décembre 2018. Ce contrôle a révélé plusieurs anomalies, notamment le non-respect des cotations de la NGAP, des modalités de facturation des majorations, la durée des séances AIS3, ainsi que des actes non facturables et fictifs. En conséquence, la caisse a notifié un indu de 29 895,89 euros, dont 29 875,25 euros pour des fautes et 20,64 euros pour des fraudes. Après des retenues sur ses prestations, Mme [W] a contesté l’indu et saisi la commission de recours amiable, qui a partiellement annulé l’indu, le confirmant à 26 740,15 euros. Le tribunal de grande instance de Brest s’est déclaré incompétent, et le tribunal de Quimper a jugé le recours de Mme [W] non fondé, confirmant la régularité de la procédure de vérification des facturations. Mme [W] a interjeté appel, demandant l’infirmation du jugement et la nullité de la procédure d’indu. La caisse a demandé la confirmation du jugement. La cour a confirmé le jugement, annulant l’indu pour deux assurés et condamnant Mme [W] à rembourser 25 590,60 euros, ainsi qu’à payer 1 000 euros au titre des frais irrépétibles.

1. Quelles sont les obligations de la caisse en matière de contrôle médical ?

La caisse est tenue de respecter les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale lors de la mise en œuvre d’un contrôle médical. Ces articles stipulent que l’organisme de prise en charge doit recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation. Il est précisé que l’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, et doit être précédée d’une notification au professionnel. La caisse doit également respecter le principe du contradictoire, mais la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, bien qu’importante, n’a pas de valeur normative. Ainsi, la caisse doit agir conformément aux textes législatifs en vigueur, sans se soustraire à ses obligations contractuelles.

2. Quelles sont les conséquences d’une audition non conforme des patients ?

L’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale précise que le service du contrôle médical peut entendre et examiner les patients, mais doit informer le professionnel de santé au préalable. Si cette procédure n’est pas respectée, cela peut entraîner une irrégularité dans le contrôle. Les auditions doivent être menées dans le respect du secret médical et des droits des patients, notamment en ce qui concerne les personnes sous tutelle. En cas de non-respect de ces dispositions, les procès-verbaux d’audition peuvent être considérés comme dépourvus de valeur probatoire. Cela pourrait également affecter la légitimité des conclusions tirées par la caisse à partir de ces auditions.

3. Quelles sont les implications de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ?

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, bien qu’elle édicte des obligations pour la caisse, n’a pas de valeur normative. Elle ne peut pas se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels, comme l’indique le préambule de la charte. Les dispositions de la charte doivent être considérées comme des lignes directrices, mais elles ne créent pas de droits opposables pour les professionnels de santé. Ainsi, même si la caisse doit respecter les principes énoncés dans la charte, son non-respect ne constitue pas nécessairement une irrégularité dans la procédure d’indu. Les professionnels doivent donc se référer aux textes législatifs pour contester une décision.

4. Quelles sont les conditions de validité d’une notification d’indu ?

La notification d’indu doit respecter les exigences des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle doit inclure le détail des anomalies et griefs, ainsi qu’un tableau récapitulatif des soins facturés, des dates, et des montants. La caisse doit également informer le professionnel de sa possibilité de contester la décision dans un délai de deux mois. Si ces conditions sont remplies, la notification est considérée comme régulière, même si la caisse n’a pas informé le professionnel de la tenue d’un contrôle préalable. Le respect de ces formalités est essentiel pour garantir le droit à un procès équitable.

5. Quelles sont les règles de facturation des actes infirmiers ?

Les articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique précisent que les infirmiers doivent pratiquer des actes sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative. La nomenclature des actes professionnels (NGAP) définit les conditions de prise en charge des actes infirmiers. Seuls les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous prescription, peuvent être remboursés. La cotation des actes doit respecter les règles de cumul et de forfaitisation, comme stipulé dans les articles 11 et 23.1 de la NGAP. Les actes non conformes aux prescriptions médicales ou aux règles de facturation peuvent donner lieu à un indu.

6. Quelles sont les conséquences d’une facturation abusive ?

En cas de facturation abusive, la caisse peut recouvrer l’indu auprès du professionnel de santé, conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Les actes non réalisés ou non conformes aux prescriptions peuvent être qualifiés de fraude, entraînant des sanctions plus sévères. La caisse doit prouver le caractère indu des paiements, ce qui peut être contesté par le professionnel. Les conséquences peuvent inclure des remboursements, des pénalités, et des poursuites pour fraude si les actes sont jugés intentionnellement fictifs. Il est donc déterminant pour les professionnels de santé de respecter les règles de facturation.

7. Quelles sont les modalités de contestation d’une décision de la caisse ?

Le professionnel de santé a la possibilité de contester une décision de la caisse en saisissant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois suivant la notification. Cette procédure permet de faire examiner les griefs et de présenter des observations. Si la contestation est rejetée, le professionnel peut ensuite saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale. Il est important de respecter les délais et de fournir tous les éléments nécessaires pour étayer la contestation. La procédure doit être menée dans le respect des droits du professionnel et des règles de procédure.

8. Quelles sont les implications de la protection des patients sous tutelle ?

Les patients sous tutelle doivent être protégés lors des auditions, conformément aux dispositions du code civil et du code de la santé publique. Les tuteurs doivent être informés et impliqués dans le processus, notamment lors des auditions. L’absence d’information des tuteurs peut entraîner une irrégularité dans la procédure et affecter la valeur probatoire des auditions. Les droits des patients doivent être respectés, et toute violation peut avoir des conséquences sur la légitimité des décisions prises par la caisse. Il est donc essentiel de garantir la protection des patients vulnérables.

9. Quelles sont les conséquences d’une erreur de cotation ?

Une erreur de cotation peut entraîner un indu, comme le stipule l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. La caisse peut recouvrer les sommes indûment perçues si la cotation ne correspond pas aux actes réalisés. Il appartient au professionnel de prouver que les actes facturés étaient conformes aux prescriptions et aux règles de facturation. Les erreurs de cotation peuvent également affecter la réputation du professionnel et entraîner des sanctions administratives. Il est donc déterminant de veiller à la conformité des cotations.

10. Quelles sont les obligations de la caisse en matière de preuve ?

La caisse a l’obligation de prouver le caractère indu des paiements, conformément à l’article 1358 du code civil. Elle doit établir l’existence du paiement et son caractère indu par tout moyen. La preuve peut être rapportée par des documents, des témoignages, ou des procès-verbaux d’audition. Il appartient aux juges du fond d’apprécier la valeur probante des éléments présentés. La charge de la preuve est donc un élément clé dans les litiges entre la caisse et les professionnels de santé. « `