Reconnaissance d’un lien entre une pathologie et l’activité professionnelle : enjeux et implications en 10 Questions / Réponses

Résumé de cette affaire : Madame [K] [E] épouse [P] [L], agent de service chez INTERPOL depuis 1991, a déclaré une maladie professionnelle le 25 décembre 2019, liée à une rupture du tendon supra-épineux gauche. La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a examiné son dossier, concluant que bien que la pathologie soit reconnue, les conditions de prise en charge n’étaient pas remplies. Le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles a également estimé qu’il n’y avait pas de lien direct entre la maladie et l’activité professionnelle. Après plusieurs refus de prise en charge, Madame [P] [L] a saisi le tribunal judiciaire de Lyon. Le tribunal a demandé un second avis, qui a confirmé l’absence de lien direct. Cependant, par jugement du 15 octobre 2024, le tribunal a finalement décidé que l’affection devait être prise en charge au titre de la législation professionnelle, renvoyant le dossier à la caisse primaire pour la liquidation des droits. Les demandes supplémentaires des parties ont été déboutées.

1. Quelles sont les conditions de reconnaissance d’une maladie professionnelle selon le Code de la sécurité sociale ?

La reconnaissance d’une maladie professionnelle est régie par l’article L 461-1 du Code de la sécurité sociale. Cet article établit une présomption d’imputabilité pour les maladies inscrites dans un tableau de maladies professionnelles, sous certaines conditions.

Selon l’alinéa 3 de cet article, « Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladie professionnelle peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime. »

Il est donc essentiel de prouver un lien direct entre la pathologie et l’activité professionnelle, même si les conditions de délai ou d’exposition ne sont pas respectées.

2. Que se passe-t-il en cas d’avis défavorable d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ?

En cas d’avis défavorable d’un premier comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, le tribunal est tenu de saisir un second comité pour obtenir un nouvel avis.

L’article L 461-1, alinéa 5, précise que « la Caisse Primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. »

Si le premier avis est défavorable, le tribunal doit obligatoirement demander un second avis, permettant ainsi une réévaluation de la situation.

3. Comment un assuré peut-il contester un avis défavorable concernant une maladie professionnelle ?

L’assuré a la possibilité de contester l’avis défavorable d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Il appartient alors au tribunal de se prononcer sur l’existence d’un lien direct entre la pathologie et le travail habituel de l’assuré.

Cette procédure permet à l’assuré de faire valoir ses droits et de demander une réévaluation de son dossier, en apportant éventuellement de nouveaux éléments médicaux ou administratifs.

4. Quelles sont les implications d’un dépassement du délai de prise en charge d’une maladie professionnelle ?

Le dépassement du délai de prise en charge, fixé à un an par le tableau n° 57 A, peut avoir des conséquences sur la reconnaissance de l’origine professionnelle de la maladie.

Cependant, comme le stipule l’article L 461-1, alinéa 3, un lien direct entre la maladie et le travail habituel peut être établi même si le délai n’est pas respecté.

Dans le cas de Madame [P] [L], un dépassement de 82 jours a été constaté, mais cela n’a pas empêché la reconnaissance de la maladie comme d’origine professionnelle, en raison des circonstances particulières de son dossier.

5. Quelles sont les conséquences d’une reconnaissance d’une maladie professionnelle par le tribunal ?

La reconnaissance d’une maladie professionnelle par le tribunal entraîne plusieurs conséquences.

Tout d’abord, cela permet à l’assuré de bénéficier d’une prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie, conformément à la législation professionnelle.

Dans le cas de Madame [P] [L], le tribunal a ordonné la liquidation de ses droits devant la caisse primaire, ce qui lui ouvre droit à des indemnités et à des soins liés à sa pathologie.

6. Quelles sont les obligations de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie en matière de reconnaissance des maladies professionnelles ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie a l’obligation de reconnaître l’origine professionnelle d’une maladie après avoir reçu un avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

L’article L 461-1, alinéa 5, stipule que « l’avis du comité s’impose à la Caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l’article L 315-1. »

Cela signifie que la Caisse doit suivre les recommandations du comité, sauf à justifier d’une décision contraire.

7. Quelles sont les conditions d’exposition au risque pour qu’une maladie soit reconnue d’origine professionnelle ?

Pour qu’une maladie soit reconnue d’origine professionnelle, il est nécessaire que l’exposition au risque soit établie.

L’article L 461-1 précise que les conditions d’exposition doivent être respectées, notamment en ce qui concerne la durée d’exposition et la nature des travaux effectués.

Dans le cas de Madame [P] [L], son activité d’agent de service impliquait des gestes répétitifs et une sollicitation de l’épaule, ce qui a été pris en compte dans l’évaluation de son dossier.

8. Quel rôle joue le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ?

Le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles joue un rôle important dans l’évaluation des demandes de reconnaissance d’origine professionnelle.

Il examine les dossiers, prend en compte les avis médicaux et évalue le lien entre la pathologie et l’activité professionnelle.

Son avis est déterminant pour la Caisse Primaire, qui doit s’y conformer, comme le stipule l’article L 461-1, alinéa 5.

9. Quelles sont les implications d’une pathologie antérieure sur la reconnaissance d’une maladie professionnelle ?

La présence d’une pathologie antérieure peut influencer la reconnaissance d’une maladie professionnelle.

Dans le cas de Madame [P] [L], il a été établi qu’elle ne présentait pas d’état antérieur, ce qui a facilité la reconnaissance de sa pathologie comme d’origine professionnelle.

L’absence d’antécédents médicaux permet de mieux établir le lien entre la maladie et l’activité professionnelle, conformément aux exigences du Code de la sécurité sociale.

10. Comment le tribunal évalue-t-il le lien entre la maladie et l’activité professionnelle ?

Le tribunal évalue le lien entre la maladie et l’activité professionnelle en se basant sur les éléments médicaux et administratifs fournis dans le dossier.

Il prend en compte les avis des comités régionaux, les certificats médicaux et l’historique de l’activité professionnelle de l’assuré.

Dans le cas de Madame [P] [L], le tribunal a conclu à l’existence d’un lien direct entre sa pathologie et son travail, en tenant compte de la sollicitation accrue de son épaule gauche pendant sa reprise à temps partiel.