DLP/SC
[T] [G] [D]
C/
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D’APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 27 AVRIL 2023
MINUTE N°
N° RG 20/00512 – N° Portalis DBVF-V-B7E-FSJ4
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 19 Novembre 2020, enregistrée sous le n° 18/00277
APPELANTE :
[T] [G] [D]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Sami KOLAÏ de la SELAS FIDAL, avocat au barreau de MACON/CHAROLLES substitué par Maître Dimitri FALCONE, avocat au barreau de MACON/CHAROLLES
INTIMÉE :
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [L] [H] (Chargée d’audience) en vertu d’un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 Mars 2023 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller chargé d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Président
Olivier MANSION, Président de chambre,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Sandrine COLOMBO,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS
Mme [G] a fait l’objet d’un arrêt de travail du 23 avril 2014 au 24 décembre 2015.
Par lettre recommandée du 8 septembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire (la CPAM) lui a notifié un indu au titre d’indemnités journalières versées sur la période du 6 mai 2014 au 18 août 2015 d’un montant de 19 790,41 euros au motif que : « pendant votre arrêt de travail couvrant la période du 23 avril 2014 au 30 novembre 2015 vous n’avez pas respecté votre obligation de vous abstenir de toute activité non autorisée précisée à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ».
Par lettre recommandée du 10 octobre 2017, la CPAM lui a notifié les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière relatifs à son activité d’assesseur au conseil de prud’hommes de Mâcon pour un total de 175 jours travaillés durant la durée de son arrêt de travail.
Par décision du 27 novembre 2017, la commission de pénalité de la CPAM a décidé de prononcer une pénalité financière d’un montant de 8 911 euros à l’encontre de l’assurée.
Par lettre recommandée du 5 décembre 2017, Mme [G] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM d’un recours contre cette décision.
Par courrier recommandé du 29 décembre 2017, la CPAM a notifié à Mme [G] une pénalité financière d’un montant de 8 911 euros au motif que : « il a été constaté que, pendant votre arrêt de travail couvrant la période du 23 avril 2014 au 30 novembre 2015, vous n’avez pas respecté votre obligation de vous abstenir de toute activité non autorisée conformément à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ».
Par lettre recommandée du 9 avril 2018, la CPAM a mis en demeure Mme [G] de procéder au paiement de la somme de 8 911 euros au titre de la pénalité financière prononcée par décision notifiée le 29 décembre 2017.
Par requête reçue au greffe le 7 juin 2018, Mme [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de voir :
– annuler les notifications de la CPAM des 10 octobre 2017, 29 décembre 2017 et 9 avril 2018,
– condamner la CPAM à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et au paiement des entiers dépens.
Par jugement du 19 novembre 2020, le tribunal a « confirmé » la pénalité financière prononcée à l’encontre de Mme [G] et rejeté les demandes de cette dernière.
Par déclarations respectivement enregistrées les 30 novembre 2020 et 23 mars 2021, Mme [G] a relevé appel de cette décision.
Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 14 mars 2023 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :
– recevoir son appel, l’en dire bien fondée,
A titre liminaire,
– prononcer la jonction de la présente procédure (RG 20/512) avec la procédure d’appel enregistrée sous le n°RG 21/215,
Sur le fond,
– infirmer le jugement entrepris,
Statuant à nouveau,
– annuler la notification des faits du 10 octobre 2017, la notification de pénalité financière du 29 décembre 2017 et la mise en demeure du 9 avril 2018 ne reposant sur aucun fondement juridique,
– condamner la CPAM à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile en première instance et en appel,
– condamner la CPAM aux dépens s’il y en a.
Par ses écritures transmises à la cour le 9 mars 2023 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :
– confirmer le jugement déféré,
– confirmer le bien-fondé de la pénalité financière notifiée à Mme [G],
– condamner Mme [G] à lui payer la somme de 8 911 euros,
– la condamner à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,
– débouter Mme [G] de l’ensemble de ses demandes.
En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il convient dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice d’ordonner la jonction de la cause inscrite sous le numéro 21/215 du rôle avec celle inscrite sous le numéro 20/512, l’affaire étant désormais appelée sous ce seul numéro.
SUR LE BIEN-FONDE DE LA PENALITE FINANCIERE
Mme [G] soutient qu’aucune fraude ne peut lui être reprochée.
En réponse, la CPAM fait valoir que, compte tenu de la gravité des faits et des ressources de l’assurée, la pénalité prononcée est justifiée.
En vertu de l’article L. 114-17.I du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, à raison de l’inobservation des régles du code de la sécurité sociale ayant abouti au versement indu d’une prestation en espèces ou en nature sauf en cas de bonne foi de l’assuré.
Il résulte du 5º de l’article R. 147-11 du même code que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsqu’aura été constaté le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Vu l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010, applicable à la date de versement des indemnités journalières en litige ;
Selon ce texte, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale contrôlent, en cas de recours contre les décisions relatives à la restitution des indemnités journalières qu’il prévoit, l’adéquation de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.
Il est jugé qu’au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, il y a fraude quand l’assurée n’a pas transmis le certificat médical à la caisse dans le but d’obtenir le bénéfice injustifié d’indemnités journalières.
Ici, l’absence de transmission du certificat médical du 23 avril 2014 a fait obstacle aux contrôles de la caisse et a abouti au versement indu d’indemnités journalières. C’est dans ces conditions que la CPAM a, suivant courrier du 10 octobre 2017, notifié à l’assurée les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière (pièce n°2 de la CPAM). De plus, le 27 novembre 2017, la directrice de la caisse a sollicité l’avis conforme du directeur général de l’UNCAM (pièce n°6). Ce dernier ne s’étant pas prononcé dans le délai d’un mois, son avis est réputé favorable, conformément aux dispositions de l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale. Par courrier en date du 29 décembre 2017, la caisse a, dès lors, notifié à Mme [G] une pénalité financière d’un montant de 8 911 euros (pièce n°7).
Il est patent que la fraude de l’assurée a généré un indu de 19 790,41 euros (pièce n°1). Le montant maximum de la pénalité encourue était de 39 580,82 euros et le montant minimum de 317 euros en application de l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale (pièce n°7 de la CPAM).
Pour fixer le montant de la pénalité financière, la caisse justifie avoir tenu compte de la situation financière de l’assurée (pièce n°6).
La pénalité financière d’un montant de 8 911 euros, réclamée par la CPAM (inférieure aux indemnités journalières fraudées d’un montant de 19 790,41 euros), est proportionnée à la faute de l’assurée et au but de protection du budget de la sécurité sociale.
Compte tenu des éléments susvisés, le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé la pénalité financière prononcée à l’encontre de Mme [G] et rejeté les demandes de cette dernière.
SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES
La décision sera infirmée en ses dispositions relatives aux dépens.
L’abrogation, au 1er janvier 2019, de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a mis fin à la gratuité de la procédure en matière de sécurité sociale. Pour autant, pour les procédures introduites avant le 1er janvier 2019, le principe de gratuité demeure. Il n’y a donc pas lieu, en l’espèce, à condamnation aux dépens de première instance.
Mme [G], qui succombe, supportera les dépens d’appel et une indemnité au visa de l’article 700 du code de procédure civile.